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| ■作品タイトル |
必須 |
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| ■お名前 |
必須 |
（例）山田 花子 （全角）
姓：名：
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| ■フリガナ |
必須 |
（例）ヤマダ ハナコ （全角）
姓：名：
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| ■郵便番号 |
必須 |
（例）1000005
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| ■都道府県 |
必須 |
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| ■市区町村 |
必須 |
（例）福岡市中央区那の津１丁目
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| ■番地・建物名 |
必須 |
（例）2-3 ジェイコムマンション101号
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| ■電話番号（携帯可） |
必須 |
（例）0921234567 （半角）
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| ■メールアドレス |
必須 |
※パソコンまたは携帯電話のメールアドレスが必須です。 （半角）
（例）yamada@jcom.co.jp
確認のため再度入力
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| ■職業 |
必須 |
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| ■年齢 |
必須 |
才
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| ■画像データ |
必須 |
jpg、gif、pngのうちいずれかの形式で5MB以内の画像をお送りいただけます。
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| ■撮影メモ |
必須 |
いつ・どこで・誰が・何を・どんな目的で・どうした など具体的にお願いします。
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| ■ペンネーム |
任意 |
番組で紹介させていただく際にペンネームご希望の場合はご記入ください。
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| ■メッセージ |
任意 |
撮影時の様子や大変だったこと、よかったこと、取材対象先の今後の予定についてなど
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