J:COM さいたま(さいたま南局) 訪問希望日受付フォーム

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■建物コード(半角) 必須

(例)01234567 (調査票に記載)

■建物名(全角) 必須

(例)ジェイコムさいたまビル

■お部屋番号 必須

(例)101号室

■お名前(カタカナ) 必須

(例)サイタマ タロウ

姓:名:
■お電話番号 必須

(例)09012345678 (半角)

■日中連絡先 任意

(例)09012345678 (半角)

■連絡先備考 任意
■第1希望の日付 必須

【注】火曜日・水曜日は指定できません。

■第1希望の時間帯 必須
■第2希望の日付 任意

【注】火曜日・水曜日は指定できません。

■第2希望の時間帯 任意
■第3希望の日付 任意

【注】火曜日・水曜日は指定できません。

■第3希望の時間帯 任意
その他
※その他ご要望のある方は下記項目にチェックをお願いいたします。
ご要望がない方につきましては、『次へ進む』をご選択ください。
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弊社指定の期間中にご都合がつかない場合は、下記備考欄に別途ご都合の良い日時をご記入下さい。