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| ■マンション番号（半角） |
必須 |
（例）012345 （希望日調査票に記載）
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| ■お建物名（全角） |
必須 |
（例）ジェイコム札幌ビル
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| ■お部屋番号 |
必須 |
（例）１０１号室
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| ■お名前（カタカナ） |
必須 |
（例）サッポロ タロウ （全角）
姓：名：
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| ■お電話番号 |
必須 |
（例）0112345678 （半角）
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| ■日中連絡先 |
任意 |
（例）0112345678 （半角）
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| ■第１希望の日付 |
必須 |
【注】火曜日・水曜日は指定できません。
年
月
日
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| ■第１希望の時間帯 |
必須 |
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| ■第２希望の日付 |
任意 |
【注】火曜日・水曜日は指定できません。
年
月
日
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| ■第２希望の時間帯 |
任意 |
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| ■テレビ保有台数 |
任意 |
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| ■パソコン保有台数 |
任意 |
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| ■パソコン保有台数 |
任意 |
先の設問で「その他」と回答された方はコチラにご記入ください
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| ■電話の利用状況 |
任意 |
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| ■お客さまご要望欄 |
任意 |
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| ■備考 |
任意 |
弊社指定の期間中にご都合がつかない場合は、下記備考欄に別途ご都合の良い日時をご記入下さい。
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